自2022年7月1日起，
駐馬店市縣區(qū)職工醫(yī)保
門(mén)診看病也可享受報(bào)銷啦！

駐馬店市縣區(qū) 門(mén)診報(bào)銷政策

    為貫徹落實(shí)《駐馬店市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（駐政辦〔2022〕42號(hào)），7月1日起，駐馬店市、縣、區(qū)職工醫(yī)保將正式啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在做好門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門(mén)診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋駐馬店市醫(yī)保及各縣區(qū)職工醫(yī)保的全體參保人員。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次30元，一天（一個(gè)自然日）內(nèi)在同一門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
 

2、報(bào)銷限額是多少？

一個(gè)參保年度內(nèi)，門(mén)診統(tǒng)籌.高支付限額為在職職工1500元/人、退休人員2000元/人。2022年門(mén)診統(tǒng)籌年度.高支付限額減半。門(mén)診統(tǒng)籌支付限額單獨(dú)計(jì)算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度.高支付限額累計(jì)。
 

3、報(bào)銷比例是多少？

按一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、.高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：?三級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%；
?二級(jí)及以下門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；

其中，參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5%。

4、哪些門(mén)診費(fèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付？

? 應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
?應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的（例：打架斗毆、酗酒滋事、交通肇事）；
?應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（例：核酸檢測(cè)）；
?在境外就醫(yī)的。
?參保人員在 住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
? 參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
? 未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；
? 不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
? 其他有關(guān)規(guī)定不予支付的（例：自殺自殘）。

注意事項(xiàng)

1、參保人員同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥等待遇的，就診時(shí)應(yīng)分別開(kāi)具處方，分別結(jié)算。2、門(mén)診統(tǒng)籌年度.高支付限額在一個(gè)參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。3、已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的參保人員,同步開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員可在備案地選擇已開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并進(jìn)行直接結(jié)算。4、參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，持社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算。
 

起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。
 

支付比例

支付比例是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至.高支付限額以下，醫(yī)?；饘?duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。

支付限額

.高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出.高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。